Nous sommes un groupe de 8 étudiantes en deuxième année de DUT Carrières Sociales Option Éducation Spécialisée à l’IUT de Tourcoing. Nous montons actuellement un projet tuteuré dont le thème est l'accompagnement des personnes toxicomanes.

Selon le dictionnaire Larousse (2008), la toxicomanie est un « comportement qui consiste à consommer, d'une façon habituelle ou périodique, un ou plusieurs produits psychotropes (drogues) susceptibles d'engendrer un état de dépendance.». L’OMS définit la toxicomanie selon 4 éléments : Une envie irrépressible de consommer le produit (addiction), une tendance à augmenter les doses (soit une meilleure tolérance), une dépendance psychologique et parfois physique, et des conséquences néfastes sur la vie quotidienne (notamment émotives, sociales, et économiques).

Le film "requiem for a dream" montre à quel point la dépendance peut être forte et ce qu'elle peut amener un homme a faire.

Après plusieurs questionnements que nous avons regroupés, voici la problématique que nous avons définit pour notre projet :

En quoi le système portugais a t-il permis une diminution importante des personnes toxicomanes depuis ces dernières années, et comment les nouvelles politiques s'appliquent-elles sur le terrain ?

Partie 1 : Constat en France.

La politique française de lutte contre les drogues s’inscrit dans une perspective de santé publique. Elle est destinée à prévenir l’usage des drogues licites ou illicites et à soigner les usagers dépendants. La prévention passe par des campagnes d’information et la diffusion des connaissances sur les effets des drogues. Elle s’accompagne aussi de mesures limitant la publicité pour les drogues licites. La législation française vise aussi à contrôler l’accès aux drogues en réglementant la production et la commercialisation des drogues licites et en sanctionnant pénalement la contrebande de drogues licites et le trafic de drogues illicites. Enfin, la législation française interdit l’usage et le commerce des produits classés stupéfiants conformément aux conventions internationales. Elle interdit également certaines boissons ayant une très forte teneur en alcool. Cette prohibition s’accompagne d’un engagement dans une politique de soins aux usagers dépendants, une politique de réduction des risques et de programmes de soins anonymes et gratuits pour les toxicomanes.

La politique de réduction des risques: La loi du 9 août 2004 a donné une existence légale à la politique de réduction des risques en définissant un cadre de référence pour les activités dans ce domaine dont certaines avaient pu donner lieu, dans le passé, à des poursuites judiciaires pour «provocation à l’usage de stupéfiants». La politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue vise, avant l’aide à l’arrêt de la consommation, à en prévenir certaines conséquences néfastes:

• La transmission des pathologies infectieuses (VIH, VHB, VHC…); • Les conséquences des pratiques d´injection (Abcès…); • Les conséquences du mode de vie (Mauvaise hygiène, malnutrition…); • L´isolement, la marginalisation, l´exclusion sociale.

Ce plan comprend entre autres les mesures suivantes:

* Le développement des programmes d'échange de seringues, soit l'accès au matériel d'injection stérile, avec entre autres l'implantation d'automates de distribution et/ou récupération de seringues.

* Le développement des programmes de substitution à l'héroïne au moyen de la Méthadone, distribuée par des centres spécialisés et du Subutex, distribué par les médecins libéraux. (Grâce à la substitution, la consommation d’héroïne est en décroissance et les décès dus à une overdose d’héroïne ont été divisés par cinq entre 1994 et 2002. La situation sociale des personnes concernées a été également grandement améliorée.)

* L'implantation, dans chaque hôpital, de lits réservés aux cures de sevrage.

* Le développement des places de postcure et la multiplication des lieux d'accueil et de soins pour les toxicomanes marginalisés, qui œuvrent donc pour la réduction des risques: Les boutiques (accueil sans condition des usagers offrant des prestations d’hygiène, de restauration…),les «sleep-in» (hébergement d’urgence), les groupes d’auto-support (associations d’entraide d’usagers et d’anciens usagers)

* L'extension de la prévention particulièrement pour les jeunes dans le cadre scolaire et en dehors de celui-ci.

Le sevrage et les traitements de substitution: Le sevrage est l'arrêt progressif ou brutal de la consommation de drogue. Il entraîne un état de manque qui peut être atténué par la prise d'un traitement de substitution. La méthadone et la buprénorphine, par exemple, sont utilisées pour faciliter le sevrage des toxicomanes prenant de l'héroïne en contrôlant leur état physiologique. Concernant l’accès aux traitements de substitution aux opiacés (Subutex, méthadone), la France a rattrapé son retard et fait désormais figure de modèle. En France, les programmes de substitution concernent environ 60% des toxicomanes; D'après l'observatoire français des drogues et des toxicomanies, 64000 toxicomanes sont traités en France par des molécules de substitution, mais le taux de rechute est élevé. Certains médecins considèrent donc la toxicomanie comme une maladie chronique, l'abstinence définitive étant difficile à atteindre (d'où l'intérêt de continuer le suivi même après un sevrage réussi).

L'aide psychologique et la réinsertion sociale: La toxicomanie entraînant un désintérêt pour tout ce qui n'a pas trait à la drogue, les liens familiaux et amicaux des toxicomanes sont le plus souvent très détériorés, leur intérêt professionnel abandonné, et pour certains, des peines de prison sont venues sanctionner les actes qu'ils ont pu commettre pour se procurer de la drogue. Il ne sert donc à rien de sevrer un toxicomane s'il ne reconstruit pas parallèlement sa vie, s'il ne retrouve pas un intérêt ailleurs que dans les sensations provoquées par la drogue.

C'est pour cela que le sevrage médical s'accompagne d'une aide psychologique : de nombreux entretiens permettent de trouver la force de tenir jusqu'au bout du sevrage. Une aide à la réinsertion sociale et professionnelle permet aussi aux anciens toxicomanes de retrouver un équilibre, et de changer d’environnement pour échapper aux anciennes tentations de la consommation, mais il faut un suivi régulier, même longtemps après le sevrage, pour éviter une rechute.

Les mesures d'obligation de soins:

L’obligation de soins, prévue par l’article 132-45 du code pénal, est une mesure judiciaire contraignante qui consiste pour le condamné à se soumettre à des examens médicaux, des traitements ou des soins même sous le régime de l’hospitalisation.

L'injonction thérapeutique: L’injonction thérapeutique est définie par les articles L.3413-1 à L.3413-4 du 14 Janvier 1993 du code de la santé publique pour les condamnés faisant usage de stupéfiants ou ayant une consommation habituelle et excessive de boissons alcooliques. L'injonction thérapeutique correspond à une obligation de soin contre une remise de peine. Le recours à l'injonction thérapeutique ne peut avoir lieu sans qu'il existe une procédure préalable. La décision d’injonction thérapeutique consiste à faire appel à l’intervention d’un médecin ou d’un psychologue habilité pour faire connaître à l’autorité judiciaire son avis sur l’opportunité médicale de la mesure. Dans 60% des cas, le recours à l'injonction thérapeutique constitue le premier contact entre l'usager et le personnel soignant. Le 17 Juin 1999, une circulaire vise à centrer l'injonction thérapeutique sur «les usagers majeurs les plus dépendants» (soit avant tout les héroïnomanes et les polytoxicomanes). Cependant, il est nécessaire de prendre en compte qu'on ne peut pas proposer le même traitement à un usager occasionnel de cannabis et à un usager dépendant d’héroïne. Les modes de prises en charge doivent tenir compte de nombreux facteurs comme le produit, sa fréquence et son mode de consommation, mais aussi l'individu en lui-même, et ses éventuels problèmes sociaux et psychologiques.

La réalisation d'un stage payant de sensibilisation aux dangers l'usage de stupéfiants: Cette sanction est prévue par l’article L131-35-1 du code pénal et par les articles R131-46 et R131-47 du code pénal en application du décret n°2007-1388 du 26 septembre 2007. C’est une sanction d’un genre nouveau située entre la poursuite pénale et le suivi médical. Elle élargit la palette des choix pour un traitement différencié et individualisé de l’usage de stupéfiants. Ce stage est une mesure dont la portée pédagogique est indéniable. C’est un stage d’information éducationnelle, sur le mode collectif et non sur des moments individuels d’évaluation tel qu’ils se déroulent au cours d’une consultation médicale.

Ce stage peut être proposé par le ministère public au titre des mesures alternatives aux poursuites et de la composition pénale. L’obligation d’accomplir le stage peut aussi être prononcée dans le cadre de l’ordonnance pénale et à titre de peine complémentaire. Elle est applicable à tous les majeurs et aux mineurs de plus de 13 ans, et peut également être proposé à toute personne faisant l’objet d’une interpellation pour une autre infraction mais dont l’audition révèle un usage occasionnel de produits stupéfiants. En cas de non-paiement des frais (qui sont à la charge du condamné, et compris généralement entre 150 et 250 euros sans toutefois pouvoir excéder le montant de 450 euros correspondant à une amende de troisième classe) ou en cas de non présentation au stage (lorsqu’il y a obligation), l’usager s’expose à des poursuites judiciaires.

Les objectifs sont multiples : Il s’agit d’abord de faire prendre conscience des dommages sanitaires induits par la consommation de produits stupéfiants, mais aussi des incidences judiciaires et sociales d’un tel comportement. Cette information à l’adresse des consommateurs, ciblée sur les dommages et les risques encourus, doit être de nature à modifier les habitudes d’usage des stagiaires. Il s’agit ensuite de rendre l’usager capable de faire face à ses responsabilités. Par ailleurs, ce stage est l’occasion de rappeler aux stagiaires, qu’en cas de réitération ou de récidive, les sanctions encourues pourraient être d’une autre nature. Enfin, le stage peut être le moment privilégié pour que l’usager réfléchisse sur sa consommation, en présence de professionnels de santé et, éventuellement, puisse amorcer une démarche de soin dans une structure spécialisée. Environ 4500 stages de sensibilisation aux dangers de l’usage de produits stupéfiants ont été ordonnés en moyenne par an depuis 2008.

Les différentes structures de prise en charge: Le modèle français de soins se caractérise donc par une approche et une prise en charge pluridisciplinaires de la toxicomanie pour répondre à la diversité des besoins des personnes concernées. Il garantit une prise en charge gratuite et confidentielle. Il faut noter que cette prise en charge peut être anonyme sur demande expresse de l’intéressé mais ce n’est pas la règle générale. Il existe un certains nombres de services :

- Les Consultations Cannabis : Devant l'explosion de la consommation de cannabis chez les jeunes, ont été mises en place en 2005 des "Consultations Cannabis" : un réseau de consultations gratuites garantissant l’anonymat, destiné aux jeunes consommateurs et à leur famille. Ces consultations permettent d’effectuer un bilan des consommations, d’apporter une information et un conseil personnalisé aux consommateurs et à leur famille, d’aider en quelques consultations à arrêter la consommation, et de proposer une prise en charge à long terme lorsque la situation le justifie. Il existe plus de 240 Consultations Cannabis réparties sur l'ensemble des départements français.

- Les Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) : Les CSAPA résultent du regroupement des "Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes" (CSST) et des "Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie" (CCAA), regroupement fixé par le décret du14 mai 2007. Les CSAPA assurent l'accueil, l'information, l'évaluation médicale, psychologique et sociale et l'orientation des personnes ayant une consommation à risque, un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoactives ainsi que de leur entourage (parents, conjoints, famille, amis). Ces centres fournissent : L'accueil, l'information, l'évaluation médicale, psychologique et sociale et l'orientation de la personne ou de son entourage.

- Les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes en milieu pénitentiaire : Mis en place dans les maisons d'arrêts, ces centres coordonnent les actions de prévention et de soins, notamment les traitements de substitution, en faveur des détenus usagers de drogues. Ils assurent le suivi sanitaire et le soutien psychologique et préparent leur sortie en liaison avec des institutions extérieures susceptibles de les prendre alors en charge.

- Les hébergements d'urgence ou de transition : Ces structures accueillent des consommateurs dépendants, encore non-sevrés, dans des cas très particuliers : attente de place en sevrage, sortie de période de post-cure, etc.

- Les réseaux d'appartements thérapeutiques : Ils permettent aux personnes sevrées ou sous traitement de substitution d'acquérir une plus grande autonomie sur le plan sanitaire et social. Les toxicomanes y sont suivis par du personnel spécialisé.

- Les réseaux de familles d'accueil : Ils s'adressent à des anciens consommateurs dépendants qui, à la suite d'un sevrage physique, ont besoin d'une séparation avec leur environnement habituel. Ces toxicomanes sont hébergés par une famille qui apporte la rupture nécessaire et aide à restaurer un lien social.

- Les unités d'hospitalisation spécifiques pour toxicomanes : Elles sont situées à l'intérieur d'un hôpital, elles assurent une prise en charge globale des usagers et coordonnent l’action des différents services. Elles disposent notamment de lits de sevrage.

- Les dispensaires de vie ou "boutiques" : Ces structures, lieux d'accueil ouverts, sont destinées à accueillir des toxicomanes très marginalisés et souvent sans domicile fixe. Ce sont des lieux de soin, d'information et de contact où peut s'établir un premier dialogue, créés pour rétablir le lien avec eux et les inciter à amorcer une démarche de sevrage. Ce sont des structures qui fournissent des services de proximité tels que soins infirmiers, petite restauration, douches et laverie.

- Les “sleep- in” : Ce sont des lieux d'hébergement d'urgence de nuit pour les sans domicile fixe, assurant une consultation sanitaire et sociale pour les personnes toxicomanes.

- Les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) : Assure l'accueil, l’information et le conseil personnalisé des usagers de drogue, l'aide à l’accès aux soins (hygiène, soins de première nécessité, dépistage des infections transmissibles…), le soutien dans l’accès aux droits, au logement et à l’insertion ou à la réinsertion professionnelle, la mise à disposition de matériel de prévention des infections (trousse d’injection, préservatifs, boîtes de récupération du matériel usager, l’intervention de proximité en vue d’établir un contact avec les usagers.

Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives: Le 19 septembre 2013, le premier plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives a été adopté lors d’un comité interministériel présidé par le Premier ministre en présence de l’ensemble des ministres concernés. Le changement d’intitulé de ce plan, qui prend la suite des plans gouvernementaux de lutte contre la drogue et la toxicomanie, traduit la volonté du gouvernement d’élargir la politique à l’ensemble des conduites addictives.

L'incompatibilité du système français avec les centres d'injection supervisés: Les prises en charge reposent aujourd’hui sur des approches pharmacologiques et psychothérapeutiques. Celles-ci sont prolongées, le cerveau gardant l'empreinte de la dépendance et les sujets restant vulnérables très longtemps après sevrage.

Dès lors, les centres d’injections supervisés ont-ils leur place dans le dispositif actuel? En effet, un CIS se situe dans une démarche de réduction des risques alors que dans un centre de soins pour toxicomanes, la démarche est différente. C’est une démarche d’arrêt ou de réduction de la consommation chez des sujets qui le souhaitent après avoir pris conscience de leur dépendance, et motivés à changer leur comportement. (On estime en effet que les toxicomanes, qui en moyenne commencent à s'injecter autour de vingt ans, ne se tournent vers les soins qu'une dizaine d'années plus tard).

Ces salles ne seraient pas utiles dans la mesure où l'offre française en matière de réduction des risques est l'une des plus larges au monde. Le nombre de décès par overdose, les contaminations par le virus du sida sont beaucoup moins importants que dans les pays qui se sont dotés de salles de shoot. Cela serait dû au fait que la France dispose d’un accès aux traitements de substitution, aux seringues stériles, et plusieurs centaines de centres d'accompagnement. La France consacre environ 350 millions d'euros à la politique de prévention des risques. Ouvrir de telles salles serait peut-être un renoncement à vouloir faire sortir de la dépendance des usagers que l'on considère comme perdus. De plus, il semble que ces dispositifs sont aussi un premier pas vers la dépénalisation et la légalisation, alors que le seul objectif des pouvoirs publics français est le sevrage.

Nous pouvons conclure que la politique actuelle de la France consiste donc à réduire la consommation de drogue, et non à l'organiser. Elle vise un seul objectif, sortir les usagers de leur dépendance, parfois contre eux. La France exerce une forte politique de réduction des risques.

Partie 2 : Constat au Portugal.

En 2001 le Portugal est devenu le premier pays européen à décriminaliser l'usage personnel de toutes les drogues.

De plus les consommateurs de produits stupéfiants doivent suivre des soins en alternative aux peines de prison. Des recherches menées à l'initiative du Cato Institute et dirigées par Glenn Greenwald ont montré que cinq ans après l'application de la loi l'usage de drogues a diminué chez les adolescents, le taux d'infection au VIH parmi les consommateurs de drogues a diminué, le nombre de morts liés aux drogues a été réduit de moitié et le nombre de personnes en traitement pour addiction a doublé. D'après Peter Reuteur, professeur de criminologie à l'université du Maryland : « la décriminalisation au Portugal a atteint son principal objectif. L'usage de drogues n'a pas augmenté ».

Historique des politiques publiques :

C’est en 1976 que le Gouvernement portugais a commencé à s’intéresser au niveau de ses structures institutionnelles à la lutte contre le trafic, à la mise en place de mesures de prévention et au suivi de l’évolution de la situation en matière de drogues. Cette démarche a fait suite à la révolution démocratique de 1974,.

A la fin des années 1980, un Plan national de lutte contre les drogues a été mis en place appelé « Projecto Vida » a été formulé pour coordonner les actions concernant l’offre (trafic international et commerce au niveau national) et la demande (prévention, traitement, etc.) Au même temps, le ministère de la Santé a créé le premier centre de traitement spécialisé pour les toxicomanes, avec pour mission de non seulement traiter les toxicomanes, mais aussi de les réhabiliter et les réintégrer dans la société.

Cette initiative a été suivie au début des années 1990 par la création du Service de prévention et de traitement de la toxicomanie et le regroupement de tous les services de traitement existants dans les principales zones urbaines, qui s’est accompagné d’une augmentation de l’offre et du nombre de centres de traitement. En 1993, une nouvelle loi a été promulguée qui couvrait la majorité des questions liées au contrôle de l’offre et de la demande de drogues illicites.

Du fait de la propagation des maladies infectieuses (sida, VIH, hépatite, etc.) et de la surpopulation carcérale, une « Stratégie nationale de lutte contre les drogues et les toxicomanies » a été formulée. Cette stratégie mettait l’accent sur la nécessité de réglementer le statut juridique de la prévention, l’usage des drogues, la réduction des méfaits causés par ces substances, la réintégration sociale, le trafic de drogues et le blanchiment d’argent, pour obtenir des gains effectifs en matière de santé et atténuer la nuisance publique découlant de l’usage et du trafic des drogues illicites.

On considère de plus en plus l’abus des drogues comme un problème de santé et non comme un comportement criminel ; et le toxicomane comme un patient nécessitant un traitement et des soins de santé, et des mesures de réinsertion sociale, et non comme un criminel ou un délinquant. La mise en œuvre de ces politiques publiques entre 1999 et 2004 ont données naissance à l’Institut des drogues et des toxicomanies (IDT) dont le mandat couvrait tous les domaines concernant la réduction de la demande.

La politique publique du Portugal sur les drogues est basée sur 5 axes : La prévention, la dissuasion, la réduction des risques et la minimisation des dommages, le traitement, et la réinsertion.

Conclusion « Un modèle qui a fait ses preuves »

Le Portugal, après avoir décriminalisé l'usage de toutes les drogues il y a plus de 10 ans, a mis en place un modèle de prévention et d'accompagnement des toxicomanes particulièrement efficace. C'est le pays où l'on compte le moins de drogués en Europe. Les toxicomanes bénéficient d'une prise en charge sociale et médicale et la distribution de seringues a limité la transmission du VIH. De plus, les salles de shoot permettent de réduire les risques liés à l'usage de drogues grâce à un environnement sécurisé, elles instaurent un contact avec ces personnes exclues, leur permettant d'intégrer un parcours de soins et des dispositifs sociaux.

Le succès du modèle portugais est incontestable: le nombre d'héroïnomanes a baissé de 60% en une décennie. D'après le rapport 2009 de l'IDT, le Portugal est le pays où la consommation de cannabis des 15-64 ans est la plus faible d'Europe (moins de 8% contre 23% environ en France plus de 30% au Royaume-Uni). Pareil pour la consommation de cocaïne - même si elle est en augmentation - avec moins d'1% contre 2,2% en France, 4,6% en Italie ou encore 6,1% au Royaume-Uni.

Au plan sanitaire, le dispositif est également une réussite. Le nombre de décès liés à l'usage de drogue a été divisé par plus de six, passant de 131 en 2000 à 20 en 2008. Le nombre de contaminations au VIH imputables aux injections de drogue a été divisé par quatre : de 1430 à 352 sur la même période.

Partie 3 : comparaison entre la France et le Portugal.

La première comparaison à faire se situe au niveau politiques de prise en charge de la toxicomanie en France et celui du Portugal.

Au Portugal l’usage des drogues à usage personnel est décriminaliser c’est-à-dire qu’il n’y pas de sanction pénale pour quelqu’un consommant de la drogue occasionnellement. En France toute consommation amène au tribunal.

Cependant, les deux modèles de prise en charge opèrent tous deux sur une politique regroupant plusieurs axes : La prévention ( à l'aide de consultations, de campagnes d'information, des stages obligatoires..), la réduction des risques ( programmes d'échange de seringues par exemple...) , le soin ( injonctions thérapeutiques, programmes de méthadone, consultations ambulatoires...) et la réinsertion ( accompagnement psychologique et aide à la réinsertion).

La deuxième comparaison se situe au niveaux des dispositifs de prises en charges en place dans les deux pays : Les CSAPA, les centres spécialisés en milieux pénitentiaires, les hébergements d'urgence, les réseaux d'appartements thérapeutiques, les «sleep-in», les CAARUD. Seul un type d'établissement Portugais se distingue de la France : les Centres d'Injection Supervisés.

On remarque finalement qu'il existe de nombreux points communs entre ces deux modèles de prise en charge Européens. Néanmoins, le système de prise en charge portugais fait état d'une diminution beaucoup plus importante du nombre de toxicomanes que le système Français. Pour quelles raisons ?

Partie 4 : objectifs de notre projet

Plusieurs objectifs se dégagent donc de notre projet :

La découverte de la toxicomanie (des modes de prises en charge et d'accompagnement) en France, et dans un autre pays.

Comprendre le modèle portugais et ses modes de prises en charge et d’accompagnement

La découverte des salles de shoot ( personnel présent, ce qu'elles impliquent au niveau législatif ) et de leur impact.

Comparer les répercussions des systèmes mis en place sur le nombre de toxicomanes, de maladies telles que le VIH et les hépatites B et C ainsi que sur le nombre de décès dû à la drogue en France et dans un autre pays.

Récupérer le maximum d'information sur ce mode de prise en charge en interrogeant aussi bien le personnel et les personnes toxicomanes ou ex-toxicomanes que les personnes extérieures à ces structures.

Comprendre en quoi le système portugais permet une plus forte diminution des personnes toxicomanes que le système Français.

Comprendre comment sont perçues les personnes toxicomanes en France et dans un autre pays.

Au niveau de l’organisation de notre projet se dégage aussi des objectifs :

Vivre en collectivité, se partager les tâches et le travail ainsi que travailler et mener un projet en équipe.

Être à l'écoute des autres et à savoir s'accorder afin de prendre des décisions et organiser le travail pour qu'il soit productif.

Mettre en pratique la méthodologie de projet étudiée en formation tout en sollicitant notre réseau et du partenariat.

MERCI !

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Des maux et des shoots